醫療保險常見問題集 FAQ - Part 1！(Updated 2024)

 

 

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Author: Andrew Lee
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很多人常常會問什麼時候買醫療保險才適合，這個沒有一定的答案。但我希望這篇文章可以給不清楚美國醫療保險體系的人，多一份瞭解。如果您是在美國的話，在 Affordable Care Act (ACA) 法案 (俗稱的歐巴馬Care) 之下，強制規定每個人都要有醫療保險，另一方面，每個人所負擔的醫療共享的費用（您的保費）大約會是您收入的 8.5%。這個只是個粗略的計算，詳細的保費還是會根據您的所在地 (zip code)，還有年紀，和實際的收入有所調整。保費每年會根據當地整體的醫療體系的使用量和總成本，加入的保險公司 (carrier)，還有政府補助的部分和政策，做相對應的調整。這邊我也主要是針對加州的部分做解說，別州的部分我這邊無法代表說明，還要麻煩別州的醫療保險專員幫忙解說或提供資訊。 

在大多數情況之下，如果自己本身不是雇主或老闆的話，這個部分一般雇主會幫員工給付全額或部分保費，所以您如果是透過雇主的話，繳交的保費通常會比自己買的便宜，原因主要是因為雇主幫您負擔了部分或全部的保費，而且雇主一般都是透過團體醫療保險，跟個人購買的醫療保險的保費運算也不一樣。如果不是雇主提供醫療保險的話，而是個人購買的話，則是根據您的收入而有所調整。這個部分可以參考聯邦政府發布的 Federal Poverty Level 表格來看，根據每年申報的收入範圍 (通常是根據 MAGI - Modified Adjusted Gross Income 反映出的收入最接近, 但實際情況還是要看當年最終申報的收入為主)，政府補助的給予還有資格有哪些。這個保費部分的補助，如果在收入不確定的情況之下，還是可以符合政府補助。最終會根據當年的報稅資料調整保費的部分，多退少補，所以您也不用擔心，該繳的部分還是會繳交，該拿到的補助也是會拿到的。

Source: https://www.coveredca.com/pdfs/FPL-chart.pdf 
(注意⚠️: 每年都會調整)

在這個 FPL 的表格之下，很多人會注意到 Medi-Cal，這個其實就是聯邦政府說的 Medicaid。由各州政府落地執行。在加州這是叫做 Medi-Cal (aka California Medicaid)，然後由各個郡 (County) 執行監督還有審核的工作。那 ACA/Obamacare 在加州是怎麼落實的呢 (每一個州的不一樣)？大體上，透過一個叫做 Covered California (CoveredCA) 的交易所 (On Exchange)，它跟不同的醫療保險公司定義了四種方案 (Metal Tier) 和標誌 (銅，銀，金，白金) 去要求提供一致的投保項目還有具體的掛號費和醫療成本分攤的方式，方便大家比較。以下圖片為2023年的比較:

Source: https://www.healthforcalifornia.com/covered-california/plans
2023 Tier Comparison Chart for Reference. 每年會有調整.

雖然有這四個可以幫忙做比較，但它主要的目的是在項目上做統一，保費的部分還是會根據每一家公司有所出入。在這四個方案中，基本上約後面（銅 =》銀 =》金  =》白金）繳的保費也相對的越高，但分攤的費用也越少。每一家所提供的 Formulary （藥單）也不太一樣喔，如果您有什麼特殊醫藥，一定要查，每一家醫療公司都有提供他們的Formulary 藥單，這樣醫生開藥的時候才知道是否有保險幫忙支付，不然就是要自費了。 在 CoveredCA (On Exchange) 購買時，不需要擔心身體狀況 （pre-existing condition），Obamacare 有規定這些醫療保險公司不可以拒保。如果您不想透過 CoveredCA 購買醫療保險的話，也可以尋找私人的醫療保險公司，也就是說俗稱的 Off Exchange, 這個部分則會根據每一家的限制還有條件做審核了，換句話說，它們有些會要求投保人的健康資訊，也可以拒保，也可以指定probation window，也就是在一定的時間以上，某些項目才會由保險給付，避免有些人今天買明天就用的情況。

如果您年齡來到了 65 歲，也沒有雇主提供醫療保險，這個時候您就要注意了⚠️！這個時候您應該要看的是 Medicare (這個跟 Medi-Cal/Medicaid 不一樣喔)。 這個是聯邦政府那邊的醫療保險，您可以到聯邦政府的官方網站 https://www.medicare.gov/ 開始做功課。注意⚠️！這個部分需要在變成 65歲（生日）的幾個月前開始執行喔！建議您早一點開始做功課。那一般人也可能會有這個疑問，那 Medicare 是否可以跟 Medi-Cal 一起共存？答案是：可能！請您一定要跟您的Medi-Cal 的 case worker 聯絡然後探索相關資訊和可能性喔！

如果您是從亞洲來到美國的話，一般都會很不習慣美國的醫療體系。您會注意到，它們分的滿細的，也不像在亞洲，進入一家醫院從頭看到尾，費用也是在同一家醫院全部清算。這邊一般來說分成四大類的費用：

• 醫院硬體設施還有醫療藥材的使用費
• 看診的診療費，也就是醫生的諮詢費
• 手術醫生的手術費
• 醫藥 (Drug/Prescription) 的費用

所以您可能會注意到帳單會由不同的單位送到保險公司申報。例如，動一個手術，會收到醫院手術室的使用費，還有一些器材的租用費（因為手術醫師是租用醫院的手術室），還有醫療材料的費用，手術前實驗室驗血還有檢查的費用，還有手術中使用的麻醉藥還有其他藥物的費用，還有手術前的一些諮商費用等等。這個跟在亞洲很不一樣，所以也需要了解。您購買的醫療保險公司也有專員幫您把這些費用一一解說給您聽，建議可以多加利用，一回生二回熟。

除了費用以外，醫療網路主要分成兩大類，這邊只針對最常看到的 HMO 還有 PPO 解釋，其他像是 EPO 或 POS 我這邊就不加以解釋了（如果您看到這兩個的話，一般是由雇主提供的醫療保險，這邊您可以直接跟雇主的人事部詢問）。簡單來說， 

• HMO：通常會要求指定家庭醫生 (PCP/Primary Care Physicin)，在同一個醫療體系裡面看病就診，主要是透過家庭醫生幫您建議專家還有特約門診。最容易懂得就是 Kaiser 這一家醫院還有醫療保險。您看診全部都是在同一個體系裡面，俗稱的 in-network。這邊提醒的是HMO也有可能是不同家的醫院還有診所所組成的網路體系，它們的保險名稱不會像 Kaiser 一樣就叫做它們家醫院的名字。例如， Blue Shield California, Balance by CCHP,  Aetna, Cigna, UnitedHealthcare, 等等。它們各家的網站會提供他們網路體系內的醫院還有診所供查看。這個保費通常也比PPO便宜。
• PPO：沒有規定要家庭醫生。可以自由選擇網路體系內 (in-network) 的醫療資源或網路體系外 (out-of-network) 的醫療資源。這個會針對不同的網路體系定義醫療費用的分攤方式還有規則。保費通常比較貴。比較有名的幾個網路 -  Blue Card, Cigna, UnitedHealthcare, First Health.

這個時候很多人就會問，哪一個比較適合？因人而異。我這邊也只提供個大概方向，個別的詳細情形還是需要多了解才有辦法提供更多的建議。對於自己健康情況很了解的人，兩者都適合，可以根據自己喜歡的醫生選擇他們所參與的網路體系投保，或對於每年所需要的醫療資源做調整交換。醫療保險每年時可以重新選擇的。

對於不懂的部分或剛來美國的人，則建議選擇家庭醫生開始，透過家庭醫生了解自己的健康情況在做調整。我也建議最好把自己之前的健康檢查或看診資訊帶到美國，提供給家庭醫生建檔，這樣也方便家庭醫生了解您之前的病歷。兩者 HMO 還有 PPO 都可以選者家庭醫生，但 HMO 是有要求一定要一個家庭醫生才行。這個家庭醫生您可以參考網路體系內的名單選擇。選擇的時候要注意，它們是否有在收新的客戶 (Accepting New Patient)。

對於常常在美國國內旅行或出差的人，PPO 或許會比較適合。因為您不需要在指定的網路體系內看病。這個只是參考。

新移民通常會有的問題，我這邊大約提一下。這個部分因人而異，所以也不可以以偏概全。每個人的狀況還是要各別分析提供建議才行。

• 如果我拿綠卡，要拿聯邦政府的醫療補助的話，對於之後轉公民是否會有問題？這個部分因人而異，我這邊也無法提供任何建議。新的法規已於2022年12月23號正式生效，您可以參考CalHHS的中文版的公告連結🔗 (Other language can be found here and Homeland Security link here).
• 如果我拿綠卡，有收入，在自己國家有買短期旅行的醫療保險，是否有問題？這個部分是沒有問題的，因為這個是別的國家的醫療保險，跟美國還有綠卡沒有關係。但國外的醫療保險通常不符合 Obamacare / AFA 的規定，所以不可以當作美國的醫療保險。這邊只有醫療費用申報您可以對國外的投保公司申報，但對於美國這邊，它不承認您有醫療保險。在報稅的時候，美國這邊不會知道您有醫療保險也不承認您在國外加保的醫療保險，對於沒有醫療保險的情況，罰款的部分可以參考加州 FTB 網站提供的 Penalty Estimator - https://www.ftb.ca.gov/file/personal/filing-situations/healthcare/estimator/. 每一個州是否強制罰款也不一樣。
• 如果我拿綠卡，有收入，不想拿任何政府的補助購買醫療保險，可以嗎？可以，也就是購買美國這邊的私人醫療保險 (On/Off Exchange皆可，全額)。
• 如果我拿綠卡，沒有收入，怎麼申請醫療保險？一樣可以申請。至於您是否介意聯邦政府補助的部分，則因人而異。
• 如果我拿綠卡，沒有收入，可以購買私人醫療保險嗎？可以。
• 如果我拿綠卡，沒有收入，購買私人醫療保險但不想付一整年，因為我常兩邊跑，怎麼辦？可以考慮旅遊醫療保險，但不一定比較便宜，這個因人而異。
• 如果申請綠卡，還沒有拿到綠卡，在等待中，目前還是觀光簽證，是否可以購買？可以。直到綠卡下來為止。這邊可以在每年 Open Enrollment 的時候購買，但會是全額。可以考慮購買旅遊醫療保險直到綠卡下來為止，會划算很多。歡迎到我的網站報價比較。
• 有關於您目前身分，是否可以申請？您可以參考這裡 - https://www.coveredca.com/documents-to-confirm-eligibility/immigration-status/

來美國旅行的人，常會問的問題。

• 我的國家拒絕提供我在美國的醫療保險，這個部分在疫情的時候有發生。像是台灣來美國旅行的人會發現台灣不賣醫療保險給來美國的探親或旅行的人。這個時候怎麼辦？美國這邊有旅行醫療保險可以買。到美國之前或已經到了美國，都可以買。
• 我在自己國家買的旅遊醫療保險在美國已經過期了，但我還繼續待在美國，需要醫療保險怎麼辦？一樣可以購買旅行醫療保險把這個斷層 (gap) 補齊。

做生意常常兩邊跑的人會遇到的問題。

• 我每年只待在加州幾個月，還需要醫療保險嗎？通常來說是要的，除非您符合FTB 網站上 https://www.coveredca.com/learning-center/tax-penalty-details-and-exemptions/exemptions/ 所列舉的特例 (Exemptions)。這邊要注意的一點是，如果您符合特例，但在美國這邊需要看病的時候沒有醫療保險，這個部分則需要您自行評估了。

我符合 Medi-Cal，還需要買醫療保險嗎？不用。當您符合 Medi-Cal 的時候，醫療保險會由 Medi-Cal （俗稱的白卡）提供。Medi-Cal 根據您所在的地點，會有跟不同家的醫療保險公司合作，您可以選擇適合自己的。如果收入有變動的話，Medi-Cal 任何時候都可以申請。像是失業的時候可以申請，之後找到工作之後在取消透過雇主加保醫療保險，等等。這些情況都很常發生的。如果符合白卡資格但不想申請而是要購買自己想要的醫療保險，也可以。另外，這邊有 Medi-Cal 所發放的卡片請記得妥善保管，就算您已經不符合資格了，但下次申請的時候它們會重複使用同一張卡做激發。您可以到這個網站 https://www.mybenefitscalwin.org/ 註冊了解加州這邊提供的福利，包含 Medi-Cal，就業，糧食卷還有更多的福利。

我希望這篇文章有幫助到您更加以瞭解有關於醫療保險還有加州福利的訊息。

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