醫療保險常見問題集 FAQ - Part 4! (何謂 ICD CPT HCPCS代碼)

這篇文章假設您對美國醫療保險已經有了初步的了解，也大致看過了其他三篇有關於美國醫療保險常見問題集。醫療保險常見問題集 FAQ - Part 1, Part 2, and Part 3. 我們今天這篇就來實際操作，看美國醫療保險到底要如何使用才能確保自己的利益，也可以清楚了解您跟醫院還有醫生團隊的合作無間，有效的利用醫療資源已達到期望的效果。以下就以每年的體檢來做範例（注意⚠️：每個人的體檢還有醫生提供的醫囑與化驗建議隨著地區，年齡，個別的風險評估都會有不一樣的建議，以下只是一個假設範例）。

範例一：A 先生每年一次的體檢（Wellness Annual Exam)

購買醫療保險的時候，通常會指定一位家庭醫生或所謂的PCP。這位醫生基本上是您的主治醫生，所有大小事情都會透過這個PCP作評估還有建議，如果您是使用PPO網路的保險，雖然沒有強制指定PCP，但您還是可以自己指定一位。PCP的好處會根據您的情形判斷您就醫的需求是否是必須的，這個很重要，不是沒病或沒任何根據想看病就為了跟醫生聊聊天就可以期望保險支付（開玩笑歸開玩笑）。正常合理情況下多數為根據家庭歷史，或以前就醫紀錄或以前的症狀，旅遊地區或生活方式等不同的風險因子，想做追蹤或有擔憂而做所謂的預防治療才會在每年體檢的時候（尤其是跟新的PCP第一次見面的時候），提供這些資訊給PCP做分析。注意⚠️，如果是已經有症狀的話，根據症狀所開的化驗或檢查則是歸類到“診斷”，而非“預防治療”的類別。怎麼判斷這些項目到底是屬於診斷還是預防治療呢？以下一步一步的分開來討論，您就會明白了。

另外，網絡的使用也很重要，購買保險的時候會提供您網絡內(in-network)與網絡外(out-of-network)的資料還有不同網絡使用下保險支付的方式，但千萬不要假設您所在的診所，醫生，化驗室等都屬於同一個網絡。舉例來說，當您的醫師開立抽血、影像檢查或轉診單時，即使是在網內診所進行（也許在同一棟大樓內），仍不代表全部費用都會被保險涵蓋。許多病患不知道，即使在同一棟醫療大樓內，不同服務可能屬於不同的保險網絡（in-network/out-of-network)，造成意外帳單。抽血與化驗是分開來看的，拍片還有分析片子的結果也有可能是不同的機構，還有藥局。以下，我們這邊就以最常見的抽血化驗來解釋。

開始前，我們需要了解一下幾個專有名詞。我們就來探討何謂 ICD-10 還有 CPT® 代碼。
注意⚠️：這邊只是解釋您的醫生診所跟保險公司的互動，不是建議您因為保險沒有包含就延遲治療或因為這個原因導致您拒絕治療或加減項目，請尊重醫生專業的判斷還有需求以確保醫療品質。

第一步：了解代碼 — ICD 和 CPT® 和 HCPCS

這個部分您不是專家，這些代碼都是由醫生診所還有醫療體系和保險公司使用以確保醫療系統，會計，帳單，項目，法規等可以有共同語言。但有一定的了解會幫助您了解醫生開的檢驗單，帳單，還有 EOB (Explanation of Benefits)等文件。讓您更容易駕輕就熟美國醫療體系，減少陌生感和恐懼。以下只是輕描淡寫的帶過，大概解釋他們的目的。

ICD-10 診斷碼說明您「為什麼」就醫（例如疾病或健康檢查）。詳細的ICD列表，您可以在CMS網站這裡找到。以下是一個大概的表格解釋每一個字母還有常見的ICD-10代碼（詳細正確資訊請參考CMS網站）.
ICD-10 Examples (Accuracy NOT Guaranteed)

CPT® 處置碼說明「做了什麼」檢查或處置. 詳細的 CPT 列表，您可以在CMS網站這裡找到或網路搜尋。 例如：80061 Lipid Panel Test (代謝血液檢查, 肝指數/膽固醇HDL/LDL等)
要注意的是，CPT® 是有AMA (American Medical Association) 訂製的代碼，也是HCPCS代碼的一個子集合。

HCPCS 全國通用醫療服務程序代碼系統, 是美國醫療保險制度中使用的標準化代碼系統, 除了包含了CPT®，還用來記錄 "非由 CPT®" 涵蓋的醫療服務、用品、藥物與設備, 主要用途被聯邦醫療保險（Medicare）、聯邦醫療補助（Medicaid） 及多數保險公司使用。您會在您的 EOB 上面看到 CPT®代碼, HCPCS碼,  或兩者都有。

注意⚠️：再次提醒，這邊只是解釋您的醫生診所跟保險公司的互動，不是建議您因為保險不含而延遲治療或因為這個原因導致您拒絕治療或加減項目，請尊重醫生專業的判斷還有需求以確保醫療品質。

多數保險公司根據這三個代碼判斷是否為必要醫療並予以給付。
醫師開單的時候會包含這些 CPT® + ICD 代碼，以便向保險公司查詢是否涵蓋。如果您先跟保險公司查詢確認哪些項目是否包含在您的保險福利，可以清楚的了解還沒達到自費額（deductible）的部分，需要自費的部分或需要共同分攤的比例。費用則需要跟診所索取。如果你已經做了檢查（抽了血送去檢驗），那就太晚了。因為這個時候已經報保險了，換句話說您已經消費了。這個時候要切換成自費不使用保險的話也太晚了。

建議：一般建議家庭設置預算涵蓋自費額的部分，包含在每年的緊急備用金裡面。自費額根據每個人的保險產品而不同。

第二步：根據醫生開單做一些檢查等，這邊舉的例子為最常見的抽血化驗。

一般會認為在同一個地方抽血檢驗，但其實抽血 ≠ 樣本送去實驗室檢驗。

當您接受抽血檢查時：

  • 抽血（靜脈穿刺）費用為一筆費用（CPT® 36415）

  • 血液檢驗與分析則由外部實驗室（如 LabCorp 或 Quest）另外收費。這個還需要看您的保險是否跟這些化驗所有簽約，是屬於網內 in-network 還是網外 out-of-network.

即使診所在保險網內，外部實驗室可能不在網內，導致您收到一筆意料之外的帳單。

第三部：同一設施 ≠ 所有服務都在網內

您可能到的是網內醫療院所，但不同部門卻有不同保險網絡：

  • 主治醫師可能是網內， 在同一個地點抽血是網內 （很多診所都會有抽血站）。

  • 化驗部門可能是網外 (抽完血的樣本要送去化驗所化驗）

  • 另外，順便一提，影像診斷中心或麻醉科醫師另行收費（如果需要拍片，或做一個小手術等），可能不被涵蓋

舉個例子：病患可能有肺結核，在網內醫院抽血，拍片 → 樣本送到 Quest → Quest 為網外 → 收到網路外的帳單。

結論：

一般您都會收到 ICD + CPT®代碼。沒有的話可以向醫師索取 ICD + CPT 代碼。打給保險公司詢問：

  • 此 CPT®/ICD 組合是否涵蓋？
  • 是否需事前授權？
  • 診所與化驗單位是否都在網內？
  • 拍片是否在網路內？
  • 詢問診所樣本送去哪一家實驗室檢驗

最後，以下是一個簡化的 EOB （Explanation of Benefits）供參考而已。






網路內與網路外，很重要的是要了解您的保險對於這兩個網路的收費方式還有個別項目網內網外的收費方式，HMO 通常不含網路外（網路外全額自費），PPO就算是網路內或外，您還是需要了解 URC 還有 Balance Billing. 您可以參考這個文章 - "初學者指南 Part 2 什麼是URC 和 Balance Billing".


參考文獻：

CPT® Category II Coding Tip Sheet from LA Care - https://www.lacare.org/sites/default/files/la2153_cpt_category_ii_tip_sheet_202001.pdf
CMS HCPCS - https://www.cms.gov/medicare/regulations-guidance/physician-self-referral/list-cpt-hcpcs-codes
AMA CPT® - https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt








 

Location: Palo Alto, CA, USA

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